Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2009-2010”

Circolare del Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali. Alcune parti non attinenti non sono state inserite ma credo che WeWee la conosca. Perdonate se durante il copia e incolla sbaglio qualcosa. Dimenticavo scusate se è prolissa ma le circolari ministeriali di solito lo sono.

Si allega l’annuale nota informativa per la prevenzione ed il controllo dell’epidemia stagionale
d’influenza 2009-2010, comprendente le più recenti indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità sulla composizione dei vaccini antinfluenzali.
La nota è un documento esplicativo dell’Accordo, ai sensi dell’articolo 4 del decreto legislativo
28 agosto 1997, n° 281, tra il Ministero della Salute e i Presidenti delle Regioni e delle Province
Autonome, concernente il Nuovo Piano Nazionale Vaccini 2005-2007, del 3 marzo 2005, e, alla luce
della diffusione della pandemia influenzale da virus A(H1N1)v, è stata condivisa nell’Unità di crisi ad
hoc di questo Ministero, dove sono rappresentate anche le Regioni e PP.AA., che ne ha approvato i
contenuti.
I contenuti di tale documento sono passibili di modifiche, che saranno apportate in accordo con
le Regioni e PP. AA., qualora dovessero intervenire necessità prioritarie, legate alla immunizzazione di
massa con vaccini pandemici, allorquando disponibili
Si prega di voler dare massima diffusione all’allegato documento e di informare questo Dicastero
su eventuali iniziative finalizzate all’implementazione delle indicazioni contenute nella stessa:
Prevenzione e controllo dell’influenza:
raccomandazioni per la stagione 2009-2010
1. Premessa
L’influenza è una malattia provocata dai virus influenzali, che colpisce prevalentemente le vie
respiratorie. L’infezione si trasmette per via aerea, attraverso le goccioline di saliva, emesse con la
tosse, lo starnuto o anche semplicemente parlando.
Il periodo di contagiosità comincia un po’ prima che si manifestino i primi sintomi e si prolunga per
5-7 giorni (il periodo di contagiosità nei bambini può essere più lungo che negli adulti). Il periodo
di incubazione dell’influenza è di 1-4 giorni (in media 2). I virus dell’influenza, che resistono molto
bene nell’ambiente esterno in situazioni di bassa temperatura ed umidità, si diffondono facilmente
negli ambienti affollati.
I sintomi dell’influenza (febbre, mal di testa, malessere generale, tosse, raffreddore, dolori
muscolari ed articolari) sono comuni a molte altre malattie, per, cui dal punto di vista clinico, la
definizione di caso di sindrome influenzale (influenza like illness = ILI) prevede una affezione
respiratoria ad esordio acuto, con febbre oltre i 38°C, accompagnata da almeno uno tra i seguenti
sintomi sistemici: cefalea, malessere generalizzato, sudorazione, brividi, astenia, e da almeno uno
dei seguenti sintomi respiratori: tosse, faringodinia, congestione nasale.
Soprattutto nei bambini, le ILI, si possono manifestare anche con sintomi a carico dell’apparato
gastro-intestinale (nausea, vomito, diarrea).
Solitamente la malattia dura circa una settimana e si risolve con la guarigione. In alcuni casi
possono verificarsi complicanze causate da sovra infezioni batteriche a carico di apparati diversi
come polmonite, sinusite e otite (queste ultime soprattutto nei bambini), disidratazione, e dal
peggioramento di malattie preesistenti (ad esempio malattie croniche dell’apparato cardiovascolare,
respiratorio, renale, ecc).
L’influenza costituisce un importante problema di Sanità Pubblica a causa della ubiquità,
contagiosità, variabilità antigenica dei virus influenzali, dell’esistenza di serbatoi animali e delle
possibili gravi complicanze. Frequente motivo di consultazione medica e di ricovero ospedaliero, e
principale causa di assenza dal lavoro e da scuola, l’influenza è ancora oggi la terza causa di morte
in Italia per patologia infettiva, preceduta solo da AIDS e tubercolosi. In particolare, si stima che in
Italia l’influenza stagionale causi ogni anno circa 8.000 decessi1 in eccesso, di cui 1000 per
polmonite ed influenza, ed altri 7000 per altre cause. L’84% di questi (pari a 6.700 decessi per tutte
le cause e 900 decessi per polmonite ed influenza in media) riguarda persone di età ≥65 anni.
Alla base dell’epidemiologia dell’influenza vi è la marcata tendenza di tutti i virus influenzali a
variare, cioè ad acquisire cambiamenti nelle proteine di superficie (emagglutinina e
neuramminidasi), che permettono loro di aggirare la barriera costituita dall’immunità presente nella
popolazione con esperienza pregressa di infezione; ciò spiega perchè l’influenza possa
ripetutamente colpire la popolazione e causare ricorrenti epidemie.
In Italia, l’andamento stagionale delle ILI è rilevato attraverso la rete di medici sentinella Influnet. I
dati forniti dal sistema di rilevazione, attivo dal 1999, hanno permesso di stimare che le ILI
interessano ogni anno il 4-12% della popolazione italiana, a seconda delle caratteristiche del virus
influenzale circolante in una data stagione.
Per quanto attiene la situazione epidemiologica del nuovo virus A(H1N1)v e le relative misure di
mitigazione e controllo, queste sono in continua evoluzione e differiscono da quelle condotte per la
prevenzione e controllo dell’influenza stagionale.
Si sottolinea, inoltre, che la conduzione di una campagna vaccinale con vaccini pandemici
considera criteri differenti da quelli adottati per la vaccinazione stagionale. L’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS), infatti, raccomanda la vaccinazione pandemica a categorie
considerate prioritarie, quali: operatori sanitari e personale del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e
soggetti a rischio per patologie pregresse. Alla luce dei possibili scenari epidemici nazionali, basati
su modelli matematici, sarà considerata l’immunizzazione di tali categorie. È in corso di
valutazione, inoltre, l’estensione della campagna vaccinale pandemica anche ai soggetti in età
scolare, che sono più suscettibili di contrarre tale infezione e, conseguentemente, a trasmetterla
1.1 L'influenza nel mondo durante la stagione influenzale 2008-2009
Tra settembre 2008 e gennaio 2009, secondo l’OMS, l’influenza ha circolato in tutti i continenti
(Africa, America, Asia, Europa e Oceania). In generale, l’attività influenzale è stata inferiore
rispetto allo stesso periodo degli ultimi anni, anche se in alcuni Paesi europei è stata registrata una
maggiore attività.
Nell’emisfero Sud, la circolazione dei virus influenzali è continuata fino a novembre 2008 ed in
Australia, ha raggiunto il picco epidemico a settembre 2008. I virus influenzali predominanti in
Australia e Nuova Zelanda sono stati quelli appartenenti al sottotipo B, mentre in altri Paesi, con
entità variabile, hanno co-circolato, oltre ai virus influenzali di tipo B, anche quelli del tipo A/H1N1
ed A/H3N2.
Nell’emisfero Nord, l’attività dei virus influenzali è stata moderata. In Giappone, Tunisia e in molti
Paesi europei, è stata segnalata la circolazione di virus influenzali di tipo A/H3N2 a dicembre e
gennaio. In Nord America hanno co-circolato virus influenzali di tipo A/H1N1, A/H3N2 e B. In
particolare, negli Stati Uniti sono stati predominanti i virus influenzali di tipo A/H1N1 e in Canada
sono stati predominanti i virus influenzali di tipo B.
Il sistema di sorveglianza Europeo dell’influenza (European Influenza Surveillance Scheme –
EISS), ha mostrato che nella stagione 2008-2009 quindici paesi hanno segnalato un’alta intensità di influenza. Il maggior numero di richieste di consulenza medica sono avvenute per le fasce di età 0-4
e 5-14 anni, mentre in Inghilterra, Norvegia e Romania è stato segnalato il maggior numero di
consultazioni nella fascia di età 15-64 anni.
Va tuttavia tenuto presente che la sorveglianza della morbosità per influenza nei paesi europei è
effettuata con metodologie diverse. Nelle Nazioni con Servizio Sanitario Nazionale, come l’Italia, il
numero di casi di ILI, segnalati dai medici sentinella ogni settimana (numeratore), è rapportato al
numero di assistiti in carico al medico stesso (denominatore). E’ pertanto possibile calcolare un
tasso di morbosità globale e per singole classi d’età.
Nei paesi a differente organizzazione sanitaria, la morbosità per influenza è stimata invece come
percentuale di chiamate per ILI, che il medico sentinella riceve settimanalmente. Il confronto fra
paesi va quindi effettuato con cautela.
1.2 Epidemiologia dell’influenza in Italia
In Italia, l’andamento stagionale delle ILI è rilevato attraverso una rete di medici sentinella,
denominata “Influnet”, coordinata dal Ministero della Salute, attiva fin dal 1999-2000 e concordata
con le Regioni e PP.AA. La raccolta e l’elaborazione delle segnalazioni di malattia è effettuata dai
Centri di Riferimento Nazionali: Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione
della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità (CNESPS, ISS) e Centro Interuniversitario di Ricerca
sull’Influenza (CIRI) che utilizzano lo stesso protocollo operativo. L’ISS provvede all’elaborazione
a livello nazionale e produce un rapporto settimanale.
La sorveglianza epidemiologica si basa sulle rilevazioni settimanali dei casi di ILI, da parte di circa
900 Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta a partire dall’inizio della 42° settimana
dell’anno fino all’ultima settimana del mese di aprile dell’anno successivo. Ai medici che
partecipano alla sorveglianza si richiede di identificare e annotare giornalmente, sul proprio registro
cartaceo, ogni nuovo caso di sindrome influenzale. Ogni settimana il numero aggregato dei casi
osservati da ogni medico (divisi per gruppi di età) viene trasmesso al competente Centro di
Riferimento.
Durante la stagione 2008-2009, si è registrata, in Italia, una attività di media entità dell’influenza
con una incidenza totale pari a 72 casi per 1000 assistiti. Tale valore è intermedio rispetto
all’incidenza osservata nella stagione 2005-2006 (41 casi per 1000 assistiti), quando è stato
osservato il minimo storico di attività influenzale e quella osservata nella stagione 2004-2005 in cui
l’incidenza ha raggiunto il massimo livello (116 casi per 1000 assistiti) dall’avvio della
sorveglianza (stagione 1999-2000). Come osservato in tutte le stagioni influenzali, la fascia di età
più colpita è quella dei bambini fino a 14 anni (incidenza: 156 per 1000 assistiti); in particolare il
picco massimo è stato osservato nella fascia 0-4 anni (193 casi per 1000 assistiti), seguito dalla
fascia 5-14 anni (139 casi per 1000 assistiti); l’incidenza decresce all’aumentare dell’età, e
raggiunge il valore minimo negli anziani (da 59 per 1000 assistiti tra 15 e 64 anni, a 34 per 1000
tra gli individui di età pari o superiore a 65 anni).
Alla sorveglianza epidemiologica si affianca la sorveglianza virologica, mirata alla
caratterizzazione qualitativa dei diversi ceppi di virus influenzali circolanti, essenziale per
l’aggiornamento della composizione del vaccino annuale della stagione successiva.
L’attività di monitoraggio virologico viene coordinata dal Centro Nazionale Influenza (NIC)
dell’Istituto Superiore di Sanità, che si avvale della collaborazione di una rete di 15 laboratori
regionali, che provvedono alla raccolta dei campioni e alla identificazione dei virus.
L’attività di sorveglianza dell’influenza è condotta nell’ambito del programma mondiale dell’OMS
e della rete di sorveglianza europea (EISS).
1 Trends for influenza‐related deaths during pandemic and epidemic seasons, Italy, 1969‐2001.
Rizzo C, Bella A, Viboud C, Simonsen L, Miller MA, Rota MC, Salmaso S, Ciofi degli Atti ML. Emerg Infect Dis. 2007 May;13(5):694‐9.

Durante la stagione 2008/09, nell’ambito delle attività di sorveglianza virologica
dell’influenza, sono stati raccolti ed analizzati 2213 campioni clinici di cui 737 (33%) sono risultati
positivi per influenza, come mostrato in Figura 1. Il periodo di massima raccolta dei campioni è
stato registrato tra la 3° e la 5° settimana del 2009, sebbene la circolazione virale si sia mantenuta a
livelli piuttosto elevati in un periodo più esteso, compreso tra la 2° e la 6° settimana. In particolare,
la percentuale di positività registrata ha raggiunto il picco più elevato (44%) nella 1° settimana.
I virus influenzali di tipo A sono risultati complessivamente predominanti (94%) rispetto a
quelli di tipo B (6%) ed il sottotipo H3, è stato nettamente prevalente (87%), nell’ambito del tipo A,
rispetto ai ceppi H1 (4%). Sul restante 9% dei ceppi di tipo A non è stato possibile ottenere una
sottotipizzazione. Va sottolineato, inoltre, che i virus di tipo B hanno cominciato a circolare soltanto
a partire dalla 4° settimana del 2009.
Le analisi di caratterizzazione antigenica e molecolare eseguite sui ceppi virali isolati
durante la stagione di sorveglianza, hanno mostrato un’elevata omologia dei virus influenzali A/H3
nei confronti del ceppo A/Brisbane/10/2007 e dei virus A/H1 nei confronti del ceppo
A/Brisbane/59/2007, già presenti nella composizione vaccinale per la stagione 2008/09 e, pertanto,
confermati dall’OMS anche nella composizione vaccinale per la prossima stagione 2009/10.
Nell’ambito dei virus di tipo B, le analisi effettuate hanno confermato anche per
quest’ultima stagione, una co-circolazione, sebbene a livelli molto bassi, di ceppi appartenenti ai
due lineaggi Victoria- e Yamagata-like. Tuttavia, soprattutto nella seconda metà della stagione, i
ceppi appartenenti al lineaggio Victoria-like sono risultati nettamente dominanti e strettamente
correlati, sia dal punto di vista antigenico che molecolare, al nuovo ceppo di riferimento
B/Brisbane/60/2008. In linea con quanto riportato anche nel nostro Paese, l’OMS ha deciso di
sostituire il vecchio ceppo vaccinale B/Florida/4/2006 (lineaggio Yamagata-like) con la nuova
variante B/Brisbane/60/2008 (lineaggio Victoria-like).
Durante la stagione 2008-2009, le attività di monitoraggio condotte nell’ambito dello studio
della resistenza ai farmaci antinfluenzali ed, in particolare, agli Inibitori della Neuraminidasi, hanno
permesso di rilevare che tutti i virus influenzali di tipo A - sottotipo H1N1 – analizzati nel
laboratorio del NIC (18 sul totale di 27 ceppi isolati e/o identificati in tutta Italia) sono risultati
resistenti all’Oseltamivir (Tamiflu), sebbene ancora sensibili allo Zanamivir (Relenza). A tal
proposito, in Tabella 1 vengono confrontati i risultati ottenuti sui virus italiani nell’ultima stagione
con i dati messi a disposizione dagli altri paesi europei.

Per ora mi fermo qui al piu presto proseguo.